In Articulos comentados

ARTÍCULOS COMENTADOS AEEM MES DE ENERO 2020 por la Dra. Leal del grupo de jóvenes de la AEEM (2018-2022).

MENOPAUSE VOLUMEN 27 Nº1.

1. Review article: Education level and breast cancer incidence: a meta-analysis of cohort studies.
Nivel educativo e incidencia de cáncer de mama: metaanálisis de estudios de cohortes. Dong JY, Qin LQ. Menopause. 2020 Jan;27(1):113-118.
A diferencia de lo que ocurre con otras enfermedades, el cáncer de mama parece ser más frecuente entre las mujeres con un nivel educativo más alto.
Por otra parte, estas mujeres suelen tener menos hijos, tener el primero a una edad más avanzada y una menopausia más tardía los cuales son, a su vez, factores de riesgo para cáncer de mama.

El propósito de esta publicación es examinar la asociación entre nivel de educación e incidencia del cáncer de mama mediante la realización de un
meta-análisis de 18 estudios de cohortes que incluyeron a más de 10 millones de mujeres y casi 200.000 casos de cáncer de mama, considerando los posibles factores mediadores.

Mientras cuatro de los estudios seleccionados hicieron un análisis estadístico solo ajustando por edad, el resto ajustaron a un amplio rango de potenciales factores de confusión como la edad, edad del primer parto, paridad, índice de masa corporal, consumo de alcohol, edad de la menarquia, historial familiar de cáncer de mama, edad de la menopausia, terapia hormonal y nivel de actividad física.

En comparación con las mujeres con un menor nivel educativo, las mujeres con un nivel de educación más alto (estudios universitarios o superiores) tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de mama (riesgo relativo combinado 1,22 [IC del 95%: 1,14 a 1,30]).
La asociación permaneció estadísticamente significativa en los estudios que ajustaron por edad del primer nacimiento y por paridad, pero dejó de ser significativa cuando el análisis se restringió a los estudios que ajustaron por consumo de alcohol, edad de menopausia o al uso de terapia hormonal.

Como limitación, además de la heterogeneidad entre los estudios, está que
pocos de los trabajos aquí analizados evaluaron la adherencia a los programas de screening poblacional de cáncer de mama.
Según los autores, la adhesión a los programas de detección precoz del cáncer de mama también podría constituir, en parte, una explicación alternativa para la asociación. Un nivel educativo superior probablemente se asocie con una mayor adherencia al cribado, que se sabe reduce la mortalidad por cáncer de mama pero aumenta la incidencia.

Por tanto, un nivel educativo alto puede estar asociado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama mediado, al menos parcialmente, por un mayor consumo de alcohol, mayor edad de la menopausia y mayor uso de terapia hormonal.

2. Original study: Comparing written and verbal delivery of a treatment regimen to women with overactive bladder: a randomized controlled trial.
Comparación entre la administración de información escrita y verbal de un régimen de tratamiento para mujeres con vejiga hiperactiva: un ensayo controlado aleatorizado. Shirreff L, Anderson M, McDermott C. Menopause 2020 Jan; 27:1, 76-81.

La vejiga hiperactiva es un problema frecuente entre la población femenina que se estima afecta a un 12-18% de las mujeres.
Todas las sociedades científicas coinciden que entre las primeras medidas terapéuticas se incluyen las modificaciones del estilo de vida, la reeducación vesical y el tratamiento farmacológico.

Uno de los obstáculos más frecuentemente encontrados en la práctica clínica es la baja adherencia terapéutica a lo que se suma la falta de evidencia sobre cómo comunicar eficazmente estas estrategias para que se fomente el cumplimiento.

Se ha postulado que uno de los factores con mayor influencia en el cumplimiento de un tratamiento es la memoria, junto con la comprensión y satisfacción. Existen múltiples trabajos que han demostrado que los pacientes a menudo no recuerdan bien la información médica. Por lo tanto, se debe intentar mejorar la forma de facilitar información de calidad a los pacientes.

El objetivo de este ensayo clínico aleatorizado y controlado realizado en dos hospitales terciarios canadienses fue determinar si la entrega de un documento escrito con seis recomendaciones para el tratamiento de la hiperactividad vesical mejora la retención de la información de forma inmediata y después de 2 semanas en comparación con una discusión verbal de las mismas estrategias.

Para ello se reclutó a 72 mujeres, pacientes de un mismo uroginecólogo, con diagnóstico clínico de vejiga hiperactiva y que fueron aleatorizadas en 2 grupos comparables. El grupo de intervención (n=34) recibió la información verbal y además un documento con 6 recomendaciones por escrito y el grupo control (n= 38) que recibió solo la información verbal. Las mujeres con deterioro cognitivo y/o con otras patologías uroginecológicas concomitantes fueron excluidas.

A los 10 minutos de finalizar la información verbal +/- entregado el documento se pidió a las pacientes que trataran de repetir las 6 recomendaciones pudiendo recurrir a la lista si era necesario. Tras 2 semanas, y vía telefónica, se les pidió que trataran nuevamente de mencionarlas especificando si estaban leyendo o no el documento.

La puntuación de retención de información total inmediata fue significativamente mayor para las mujeres que recibieron la lista en comparación con los que solo recibieron información verbal (P<0.002) existiendo una mejor retención y más diferencias entre grupos en las mujeres con estudios superiores a secundaria. Un 53% de las participantes tuvieron que consultar la lista. Sin embargo, no hubo diferencias en las puntuaciones de retención de información a las 2 semanas entre los grupos. Cabe resaltar que la pérdida de seguimiento fue de más del doble en el grupo de información verbal (n=7) que en el de escrita (n=3) y que solo 4 pacientes del grupo intervención consultaron la lista durante la conversación telefónica. Los autores apuntan como una de las posibles explicaciones a este resultado que algunos participantes extraviaron el documento informativo (n=7) o no lo tenían en un lugar claramente accesible en el día a día. Es de reseñar que, en ambos grupos, los participantes que obtuvieron mejores puntuaciones eran los que conservaban en un lugar visible de la vida cotidiana la lista facilitada o sus propias anotaciones sobre las recomendaciones. Por tanto, de este estudio no podemos extraer datos sobre la retención puramente memorística de la información clínica (dado que se permitía consultar la lista), pero sí podemos deducir que poseer un material didáctico de calidad y de fácil acceso podría ser un arma de apoyo terapéutico para optimizar los resultados. Es posible que los clínicos tengamos que buscar formas innovadoras de aportar de forma efectiva la información que se da en el entorno clínico, quizás valiéndonos de las nuevas tecnologías. MATURITAS VOLUMEN 131. 3. Management of depressive symptoms in peri- and postmenopausal women: EMAS position statement. Manejo de los síntomas depresivos en mujeres peri y posmenopáusicas: posicionamiento de la EMAS. Stute P, et al. Maturitas. 2020 Jan; 131:91-101. En la población femenina, los síntomas depresivos son más frecuentes y graves que entre los hombres y se considera a la perimenopausia un periodo de especial vulnerabilidad para depresión (de novo o recurrencia) debido a los cambios hormonales y psicosociales propios de esta etapa. El objetivo de este documento es proporcionar un modelo de atención integral a los síntomas depresivos en mujeres perimenopáusicas y menopáusicas tempranas, incluyendo los principios básicos de su manejo, a través de la revisión de la literatura y el consenso de la opinión de expertos. La transición menopáusica está asociada a ciertos retos como hacer frente a cambios en la imagen corporal, la sexualidad, el estado físico y las relaciones personales y familiares. En ocasiones, estos cambios pueden actuar como factores estresantes y contribuir a una depresión. A esto hay que sumarle los síntomas típicos de la menopausia como los vasomotores y las alteraciones del sueño que pueden dificultar el diagnóstico correcto de una depresión. Y como el ginecólogo suele ser el primer especialista al que recurren las mujeres en la perimenopausia debemos estar especialmente alerta de estas cuestiones. Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo para la depresión que tiene una paciente, como la historia familiar o personal de enfermedades psiquiátricas, características de la personalidad, abuso de sustancias, existencia de traumas o circunstancias adversas vitales. El empleo de cuestionarios autocumplimentados pueden servirnos como herramienta clínica para ayudarnos a identificar a estas mujeres, aunque hay discrepancias respecto a su uso en las guías de práctica clínica. Una vez identificada una paciente con síntomas compatibles con un trastorno depresivo se debe canalizar a un psiquiatra o equipo de salud mental, siendo con carácter urgente si hay riesgo de suicidio. Los objetivos del tratamiento son: reducir los síntomas depresivos, prevenir la recurrencia y restaurar el funcionamiento psicosocial basal. Para ello, podemos valernos de una serie de medidas farmacológicas y no farmacológicas, solas o en combinación. a. Antidepresivos Entre los antidepresivos aprobados se encuentran los ISRS, los IRSN, los antidepresivos atípicos, moduladores de serotonina, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). Son fármacos con eficacia demostrada independientemente de grado de severidad de la depresión. La práctica estándar actual es iniciar el tratamiento con un ISRS y cambiar a un IRSN (con mayor espectro antidepresivo) si no hay una respuesta adecuada (más del 50 %) en el primer mes. La etapa reproductiva, el tiempo transcurrido desde la menopausia y el uso de la THS no tienen impacto en la eficacia de los antidepresivos. b. Psicoterapia La psicoterapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión en cualquier grado de severidad. Es especialmente útil en las depresiones leves-moderadas y también muestra buenos resultados en las severas combinado con el tratamiento antidepresivo. Además, tiene un papel muy importante en prevenir recurrencias. c. Medicinas complementarias y alternativas Muchas mujeres menopáusicas buscan en este tipo de medicina opciones de tratamiento más seguras y más naturales. Pero no siempre es así y en algunos casos han surgido preocupaciones sobre su seguridad, su interacción con otros fármacos o preparados e incluso sobre los controles de calidad de su producción. Entre los compuestos más estudiados de este apartado están: c.1. Hypericum perforatum (hierba de San Juan): estructuralmente similar a los ISRS, es superior al placebo y comparable a los antidepresivos estándar en depresiones leves o moderadas, pero con una tolerancia superior. A nivel internacional, las diferentes guías difieren en cuanto a su uso, entre otras cosas por la no estandarización de los preparados y a las diferentes regulaciones a nivel mundial para los suplementos alimenticios versus tratamiento farmacológico. Mientras que el Hypericum perforatum puede tomarse simultáneamente con la terapia hormonal, la combinación con un ISRS debe ser evitada ya que puede desencadenar un síndrome serotoninérgico. Además, la hierba de San Juan interactúa con el citocromo CYP-450 y puede dar lugar a la alteración de los niveles terapéuticos de fármacos metabolizados por esta vía, como la ciclosporina, el midazolam, amitriptilina y warfarina. c.2 Melatonina: mejora las alteraciones del sueño durante la menopausia, las cuales se han sugerido como un factor de riesgo para el desarrollo de depresión. Sin embargo, una reciente revisión que comparó los efectos de la melatonina frente al placebo en pacientes con trastornos del estado de ánimo no encontró diferencias. Faltan estudios de los efectos de la melatonina especificamente en la depresión mayor perimenopáusica. c.3 Isoflavonas de soja: podrían tener un efecto positivo. Existen varios estudios asiáticos que muestran una relación inversa entre el consumo de isoflavonas de soja y depresión, aunque estos carecen de una buena calidad metodológica. También se ha sugerido que las isoflavonas aumentan los beneficios de los ISRS, especialmente de la sertralina. d. Cambios en el estilo de vida como ejercicio físico regular a baja-media intensidad o una dieta saludable han demostrado beneficios. Se encontró una asociación positiva entre depresión y un índice glucémico alimentario alto, con alto consumo de azúcares añadidos y granos refinados. Por el contrario, un mayor consumo de lactosa, fibra, frutas y las hortalizas se asoció significativamente con menor incidencia de depresión. e. Terapia hormonal La terapia hormonal no está aprobada con la indicación de tratamiento de la depresión en la menopausia debido a evidencia científica insuficiente. Existen variedad de estudios que han examinado los efectos de estrógenos solos (sobretodo transdérmicos) o combinados con progestágenos en distintas dosis y vías de administración. Algunos estudios han encontrado que el estradiol tiene un efecto antidepresivo similar al de los fármacos propiamente antidepresivos a dosis estándar en la perimenopausia, pero no en la postmenopausia. También hay alguna evidencia de que la tibolona podría tener beneficio. Una de las explicaciones propuestas fue la de la teoría del dominó, que sugiere que la mejora de los síntomas psicológicos sigue, en parte, al alivio de los síntomas vasomotores. Así pues, La Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) establece que los estrógenos transdérmicos podrían estar recomendados como agentes de segunda línea para mujeres perimenopáusicas con depresión que no tengan contraindicaciones para THS, mientras que la escasez de pruebas impide tal recomendación para las mujeres con trastorno bipolar. Un panel de expertos de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) concluyó que, aunque la terapia estrogénica no está aprobada para el tratamiento de la depresión en la perimenopausia, hay pruebas de los efectos antidepresivos de estos, en particular en aquellas con síntomas vasomotores concomitantes. A su vez, la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) declaró en 2016 que "la calidad de vida, la función sexual y otras quejas relacionadas con la menopausia, como dolores osteo-musculares, cambios de humor y las alteraciones del sueño, pueden mejorar durante la THS”. De manera similar, la guía NICE recomienda considerar la THS para aliviar el bajo estado de ánimo resultado de la perimenopausia. Por otro lado, el uso de terapia hormonal puede acelerar la respuesta al tratamiento con fármacos ISRS, aunque probablemente esto no suceda para otros antidepresivos. Por tanto y como conclusión, entre las medidas que podemos adoptar los ginecólogos en la práctica clínica se incluyen: • Promover hábitos de vida saludables. • Conocimiento de los síntomas depresivos y detección temprana de los mismos. • Derivar precozmente a una unidad adecuada para procedimientos de diagnóstico estandarizados, tratamiento y seguimiento óptimo. El tratamiento habitual comprende antidepresivos, psicoterapia y cambios en el estilo de vida. Las terapias alternativas y complementarias, aunque se utilizan ampliamente y pueden ayudar, generalmente carecen de una evidencia científica sólida. • Aunque no está aprobada para esta indicación, la terapia hormonal puede mejorar los síntomas depresivos en las mujeres perimenopausias (especialmente en aquellas con síntomas vasomotores asociados) pero no en las postmenopáusicas.

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