In Articulos comentados

Pablo Romero Duarte, FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital La Inmaculada, Huércal Overa, Almería.

 

CLIMACTERIC:                                                    

Artículo original:

Effects of concurrent exercise on cardiometabolic status during perimenopause: the FLAMENCO Project. Climacteric, 21(6), 559-565.Coll-Risco, I., Borges-Cosic, M., Acosta-Manzano, P., Camiletti-Moirón, D., Aranda, P., & Aparicio, V. A. (2018). 

 

El objetivo de este estudio es evaluar la influencia de cuatro meses de ejercicios programados sobre el estado cardiometabólico en mujeres perimenopáusicas, el cual, suele verse alterado durante este periodo de la vida, principalmente a nivel cardiovascular y endocrino-metabólico. Hasta ahora los metanálisis muestran una heterogeneidad de resultados, encontrándose descenso únicamente del nivel de triglicéridos con ejercicio aeróbico, por un lado, mientras que otros indican que la mejor combinación es la de ejercicios aeróbicos ligeros junto con ejercicios de resistencia, repercutiendo sobre los niveles de lípidos, inflamación y glucosa.

 

Para alcanzar este objetivo, reclutaron a 150 mujeres con edades entre 45-60 años, de las cuales a 75 se les proporcionaba información médica sobre salud y estilos de vida, en una conferencia mensual, y a las otras 75 se les incluía en un programa de ejercicio regular. La distribución fue aleatoria, pero manteniendo una homogeneidad entre ambos grupos (edad, nivel educacional, estado civil, percepción de la salud, presencia o no de diabetes y presencia o no de HTA). Esta programación de ejercicios consistía en qué durante cuatro meses y tres días por semana, se realizaban sesiones de 60 minutos, que se distribuían del siguiente modo: 10 minutos de calentamiento, 40 minutos de ejercicio intenso y 10 de recuperación. De estas tres sesiones por semana: la primera era un circuito de resistencia, la segunda se centraba en baile de salón y la tercera en una combinación de ejercicio aeróbico y resistencia.

 

Se monitorizaron los niveles de glucosa, colesterol total, c-HDL, c-LDL, triglicéridos, y proteína C reactiva(PCR), así como tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca, en ambos grupos.

 

Los resultados que se observaron fueron: un descenso de la TA, del colesterol total, del c-LDL y de la glucosa, en ambos grupos, así como un incremento del c-HDL también en ambos grupos. El descenso del c-LDL en el grupo de ejercicios, fue más marcado, con significación estadística (p=0,031) si lo ajustamos a la línea de base, como así mismo ocurrió con la presión diastólica. El colesterol total, tuvo un descenso mayor en el grupo de ejercicio, sin significación estadística; el descenso de glucosa fue más marcado en el grupo de asesoramiento, pero así mismo sin significación estadística.  No se encontraron diferencias entre los grupos en las mediciones de c-HDL, triglicéridos o PCR.

 

Los autores concluyen que: el ejercicio programado semanal podría mejorar las glucemias, perfil lipídico, PCR, así como la presión sistólica y diastólica, y la mejoría podría ser mayor aún si se asocian a un estilo de vida y dieta saludables, aunque serían necesarios más estudios en el futuro para corroborarlo.

 

Menopause:

 

Artículo original:

A prospective study of inflammatory biomarker levels and risk of early menopause. Menopause, 26(1), 32-38. Bertone-Johnson, E. R., Manson, J. E., Purdue-Smithe, A. C., Hankinson, S. E., Rosner, B. A., & Whitcomb, B. W. (2019).

Este estudio presenta como objetivo principal establecer una asociación entre marcadores de inflamación y el riesgo de presentar una menopausia precoz    (aquella anterior a los 45 años). Esta entidad se relaciona principalmente con eventos cardiovasculares y con problemas de fertilidad, problemas en auge en nuestro medio por la cada vez más avanzada edad para iniciar los deseos genésicos.

Aunque estudios previos han asociado factores genéticos y fenómenos de autoinmunidad a la presencia de menopausia precoz, no todos los casos se justifican por esas etiologías.

La metodología que se ha seguido ha sido la de estudiar los niveles de la fracción soluble del receptor del factor de necrosis tumoral 2 alfa (sTNFR2), los de la proteína C reactiva (PCR) y los de la interleuquina-6 (IL-6). Estos marcadores sufren variaciones con el ciclo menstrual normal, ascendiendo durante la ovulación y realizando picos durante la menstruación. Se han visto relacionados del mismo modo con los procesos de reclutamiento folicular, atresia folicular y funcionalidad del cuerpo lúteo.

Este estudio, reclutó a aquellas mujeres con menopausia precoz no iatrogénica, de la cohorte del estudio Nurses’ Health Study II, con seguimiento desde 1996-1999. De esta cohorte, los casos fueron 328 mujeres con menopausia precoz. Como controles utilizaron (492 mujeres): 328 con menopausia después de los 47 años, con emparejamiento 1:1 y otras 164 mujeres con menopausia después de los 45 años.

Los casos fueron seleccionados entre mujeres sin procesos oncológicos, sin eventos cardiovasculares, que no utilizaban anticonceptivos hormonales y que no hubiesen tenido embarazos en los últimos 6 meses. Además todas estaban en la misma fase del ciclo al realizar la extracción sanguínea.

Para obtener los resultados se utilizaron análisis multivariables, comparando características de los casos y los controles, como son: edad, etnicidad, índice de masa corporal, rapidez en la manipulación de la muestra, número de cigarrillos consumidos anualmente, años desde el último ciclo normal, uso de anticonceptivos orales en ese momento, paridad, tiempo de lactancia materna, alcohol consumido y uso de hormonas exógenas.  De entre los resultados encontrados destacó la asociación entre sTNFR2 y la aparición de menopausia precoz, (p=0,002). Los otros biomarcadores IL-6 y PCR no resultaron significativos. El emparejamiento con la hormona antimulleriana (AMH) tampoco ofreció diferencias significativas con IL-6, ni con PCR, mientras que sTNFR2 ofreció una moderada significación (p=0,05).

Este estudio presenta una serie de limitaciones: 1) se desconoce el estado inmunitario de las pacientes, 2) no existe una exposición al uso de hormonas exógenas, 3) las mujeres se extraen la sangre tan solo en la fase lútea, 4) se excluyeron mujeres en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, 5) las muestras analizadas han estado mucho tiempo congeladas, por lo que podrían haberse degradado.

Estos resultados ofrecen una relación no lineal entre sTNFR2 y la menopausia precoz. Valores moderados de este biomarcador representan un riesgo más bajo de menopausia precoz, mientras que con valores extremos, aumenta su prevalencia. Si ajustamos según la AMH, existen muchos casos que no se explican por esta vía por lo que deben de existir más factores que se escapan al conocimiento en el momento actual.

Por último, destacar la gran similitud estructural que ofrece sTNFR2 con el factor de necrosis tumoral alfa, y el importante factor regulador en el ciclo ovárico que se ha visto que realiza éste en modelos animales y humanos, siguiendo una relación directamente proporcional. No obstante la relación de sTNFR2 con la aparición de la menopausia precoz independientemente de la AMH y de factores de riesgo establecidos deberá de ser analizada en futuros estudios.

 

Abstract

Climacteric:

 

Revisión

Menopausal hormone therapy and breast cancer: what is the evidence from randomized trials? Hodis, H. N., & Sarrel, P. M. (2018). Climacteric21(6), 521-528.

La relación entre la terapia hormonal durante la menopausia (THM) y el cáncer de mama es compleja, complicándose aún más cuando se malinterpretan algunos resultados, y provocando que diferentes estudios concluyan que la THM aumenta, disminuye o no ejerce influencia alguna sobre la incidencia de cáncer de mama.

Esta revisión analiza la situación actual, siendo la última publicación al respecto, de la relación entre el cáncer de mama y la THM, teniendo como referencia el estudio Women’s Health Iniciative (WHI), que ha marcado la visión de la THM y el cáncer de mama.

En el estudio WHI, el estrógeno equino conjugado (CEE) sin oposición de gestágenos redujo el riesgo de cáncer de mama y la mortalidad en comparación con el placebo. Las pacientes tratadas solamente con CEE, vieron reducida la incidencia de cáncer de mama, sin significación estadística, a los 7,2 años de tratamiento (Hazard ratio (HR) 0,79; 95% intervalo de confianza (IC), 0,61-1,02). La incidencia de cáncer de mama a los 10,7 años de seguimiento (incluidos los 7,2 años de tratamiento) se redujo en un 23% (HR, 0,77; 95% IC, 0,62-0,95), siendo estadísticamente significativa. A los 13,2 años la reducción en la incidencia de cáncer no obtuvo un resultado estadísticamente significativo, siendo del 20% (HR, 0,8; 95% IC, 0,58-1,11). Sin embargo, en un seguimiento aún mayor, a los 18 años, sí que se observó una reducción estadísticamente significativa del 45% (HR, 0,55; 95% IC, 0,33-0,92).

En el mismo estudio se analizó la incidencia de cáncer de mama en mujeres a las que se les administró CEE más acetato de medroxiprogesterona (MPA) de forma continua, diferenciándose dos subgrupos: uno (naïve), el de aquellas a las que no se les había administrado previamente THM y otro, el de aquellas mujeres sí habían recibido THM previamente a su inclusión en el estudio.

El subgrupo naïve constituía el 75% del total, y en él, no se observó un incremento de la incidencia de cáncer de mama (HR, 1,02: IC 95%, 0,77-1,36) después de 5,6 años de tratamiento, con diferencias no estadísticamente significativas, y la tasa de incidencia de cáncer de mama no se vio afectada en relación con el placebo tras 11 años de seguimiento (incluyendo los 5,6 años de tratamiento) (HR 1,16; IC 95%, 0,98-1,37) sin diferencias estadísticamente significativas.

Dentro del subgrupo CEE + MPA con THM previa, los resultados tras 5,6 años de tratamiento, mostraron una relación de riesgo elevada, estadísticamente significativa con el cáncer de mama, (HR 1,96: IC, 95% 1,17-3,27). En el seguimiento a 11 años (incluidos los 5,6 años de tratamiento), se observó una HR 1,85; IC, 95% 1,25-2,80). Pero llegados a este punto, es importante señalar, que ese “aumento del riesgo” está directamente relacionado con una muy baja incidencia de cáncer de mama en el grupo placebo con el que se comparaba.

Otros estudios aleatorizados, demuestran una reducción del cáncer de mama en el grupo de tratamiento sólo con estrógenos, con similares reducciones a las observadas en el WHI. Mientras que en pacientes tratadas con estrógenos y gestágenos se observan efectos no significativos similares a los del WHI.

Muchos estudios observacionales, indican que no hay un incremento de cáncer de mama en las usuarias con solo estrógenos. Para el tratamiento combinado (estrógenos + gestágenos) los resultados son diversos, mostrando muchos de ellos una asociación no significativa.

Se concluye esta revisión diciendo que: En el momento actual, y según los estudios presentados, no hay ninguna prueba que demuestre que la THM produce cáncer de mama. Tras cinco décadas de estudio, no hay evidencia concluyente, incluido el brazo CEE + MPA del WHI, que pruebe que la THM causa cáncer de mama, la terapia de estrógenos + gestágenos tiene un efecto nulo en el cáncer de mama. Además, los estudios aleatorizados incluido el WHI, muestran, en el caso de la THM con estrógenos solos, una posible prevención del desarrollo y de la mortalidad en relación con el cáncer de mama. Se debe señalar también que los casos adicionales de cáncer de mama por 10000 mujeres/año comunicados en el WHI, son, en cualquier caso, similares o menores que el riesgo de cáncer asociado con otros factores, incluyendo obesidad, poca actividad física, más de dos vasos de vino, trabajar como auxiliar de vuelo y el uso de medicaciones comunes como hipolipemiantes o antihipertensivos.

No quiero dejar de señalar, en relación con la publicidad que han tenido los datos del WHI, que, aunque los hallazgos encontrados en los subgrupos naïve y con uso previo de THM fueron publicados en el primer artículo del 2002, los análisis de estos subgrupos y sus implicaciones en la aparentemente elevada HR para el cáncer de mama, no fueron remarcados en la publicación, ni en las notas de prensa, ni lo hicieron los medios. Las mujeres y los servicios sanitarios han permanecido durante mucho tiempo ajenos a estos resultados y a sus implicaciones.

 

 

 

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