In Articulos comentados

por la Dra. Paula Muñoz del grupo de jóvenes de la AEEM (2018-2022).

 

MENOPAUSE, VOLUME 25, ISSUE 11

 

The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society (Posicionamiento de la NAMS acerca de el tratamiento hormonal) Menopause 25 (11): 1362-1387

 

El posicionamiento de 2017 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) sobre tratamiento hormonal (TH) proporciona recomendaciones basadas en la evidencia disponible en cuanto al uso de TH y los efectos del mismo en distintas situaciones y momentos de  la vida de la mujer. Actualiza el posicionamiento anterior (2012).

 

El Women´s Health Initiative (WHI) es el único estudio randomizado prospectivo de gran tamaño que evalúa el uso de TH en mujeres de 50 a 79 años y sus resultados han sido tenidos en gran consideración. Sin embargo, el WHI tiene varias limitaciones: empleó una única vía de administración de TH (oral), una única formulación de estrógenos (estrógenos equinos conjugados, EEC) y un único tipo de progesterona (acetato de medroxiprogesterona, MPA). Además hubo una inclusión muy limitada de mujeres menores de 60 años o que llevaran menos de 10 años de menopausia y presentaran sintomatología vasomotora, que son precisamente el grupo de mujeres en las que el TH está más indicado.

En el WHI se observó un aumento de incidencia del cáncer de mama en EEC+MPA comparado con placebo, pero una disminución de la misma cuando se empleaban EEC solos. Estudios observacionales han sugerido que el riesgo de cáncer de mama puede ser menor con progesterona micronizada (PM) que con progestágenos sintéticos pero la biodisponibilidad de progesterona oral y transdérmica es baja.

 

Las contraindicaciones de HT incluyen: sangrado vaginal de causa desconocida, hepatopatía grave activa, historia personal de cáncer de mama  o de endometrio sensible a estrógenos, enfermedad coronaria, infarto, demencia, historia personal de tromboembolismo o coagulopatía protrombótica, porfiria cutánea tarda e hipertrigliceridemia. Existe además la posibilidad de que la endometriosis se reactive, las migrañas empeoren o los miomas crezcan.

Los riesgos potenciarle en mujeres menores de 60 años o que están en sus primeros 10 años de menopausia incluyen el infrecuente riesgo de cáncer de mama  (en tratamiento con estroprogestágenos combinados), hiperplasia endometrial y cáncer con estrógenos sin adecuada oposición, tromboembolismo y problemas biliares. Otros riesgos para cualquier edad incluyen infarto, isquemia miocárdica y demencia.

Los diferentes TH, incluso dentro de la misma clase de TH, podrían tener distintos efectos en sus órganos diana, lo que permitiría buscar opciones para minimizar los riesgos.

 

Indicaciones aprobadas por la FDA:

  • Síntomas vasomotores:
    El TH es el tratamiento de primera línea en candidatas apropiadas ya que los estrógenos reducen tanto la frecuencia como la severidad de los síntomas y no hay otro fármaco o terapia que haya mostrado mejores resultados. Las dosis más bajas podrían suponer menor riesgo de TE y de efectos secundarios como molestias mamarias o sangrado vaginal; estas dosis bajas (0.3 mg de EEC orales, 0.5mg de 17beta estradiol oral o 0.025mg estradiol en parche) podrían tardar entre 6 y 8 semanas en proporcionar un alivio sintomático adecuado. Algunas formulaciones de progestágenos (MPA 10mg, acetato de megestrol 20mg y progesterona micronizada 300mg) han mostrado efectividad en el tratamiento de los síntomas vasomotores pero no hay estudios de seguridad a largo plazo.
    La clínica reaparece en aproximadamente el 50% de las mujeres al suspender el tratamiento y no hay consenso en cuanto a si es preferible finalizarlo de manera brusca o progresiva.
  • Prevención de osteoporosis:
    La respuesta de la densidad ósea a los estrógenos es dosis dependiente, con menos protección en dosis bajas, particularmente para mujeres menores de 40 años. Ni la baja dosis (0.3 mg EEC oral, 0.5mg 17beta estradiol oral, 0.025mg estradiol en parche) ni la ultrajaba (parche de 0.014mg estradiol) han demostrado reducir el riesgo de fractura.
    El efecto protector sobre el hueso desaparece rápidamente al cesar el tratamiento pero no parece producirse un efecto rebote en el riesgo de fractura. No existen estudios prospectivos valorando la eficacia del TH en cuanto a reducción de fracturas en comparación con otros tratamientos.
    Salvo que estén por algún motivo contraindicados, las mujeres con menopausia precoz que requieran protección contra la pérdida ósea estarán mejor con TH o con anticonceptivos orales (que son menos eficaces que el TH) hasta la edad media de la menopausia. Para mujeres con síntomas vasomotores dentro de los 10 primeros años de menopausia o menores de 60 años, el TH es probablemente el mejor tratamiento para el hueso salvo contraindicaciones. Cuando otros tratamientos para la osteoporosis no resultan apropiados o causen efectos adversos, una opción para las mujeres con alto riesgo de fractura osteoporótica es prolongar el TH.
    La decisión de finalizar el TH debería hacerse basándonos en el balance beneficio-riesgo de los efectos extraesqueléticos del mismo.
  • Hipoestrogenismo prematuro:
    El TH está aprobado para mujeres con hipogonadismo, fallo ovárico precoz (FOP) o menopausia prematura quirúrgica sin contraindicaciones, mostrando beneficios en alivio de síntomas de menopausia, prevención de pérdida ósea, problemas cognitivos y de estado de ánimo y, en estudios observacionales, patología cardiaca. Las mujeres con FOP tienen un mayor riesgo de muerte por patología isquémica cardiaca y un mayor riesgo de cáncer de tracto digestivo pero su mortalidad por cáncer de mama o endometrio es menor. Los resultados del WHI no son aplicables a mujeres con menopausia precoz y la evidencia observacional sugiere que la toma de TH hasta la edad media de menopausia resulta beneficioso para ellas: en mujeres con menopausia precoz natural o quirúrgica o FOP, el inicio precoz de TH reduce el riesgo de osteoporosis y fracturas, síntomas vasomotores y dispareunia, mostrando además beneficio en estudios observacionales en cuanto a ateroesclerosis y eventos cardiacos, estado cognitivo y demencia. Las mujeres más jóvenes podrían precisar dosis más elevadas para conseguir el mismo efecto en cuanto a alivio de síntomas y protección ósea.
  • Síntomas genitourinarios: los estrógenos son el tratamiento más efectivo para el síndrome genitourinario de la menopausia. Los estrógenos vaginales a baja dosis son efectivos y en general seguros. Debido a la posibilidad de que provoquen pequeños aumentos en la cantidad de estrógenos circulantes, la indicación de los mismos en mujeres con cáncer de mama debe realizarse de forma conjunta con su oncólogo. Esto es de particular importancia en mujeres tratadas con inhibidores de la aromatasa (IA), aunque no se ha observado un aumento de riesgo en un estudio observacional realizado en mujeres a tratamiento con tamoxifeno o IA a las que se administraron bajas dosis de estrógenos vaginales durante un tiempo medio de seguimiento de 3.5 años. Otros tratamientos, no estrogénicos, aprobados para el tratamiento de la dispareunia en postmenopáusicas son ospemifeno y DHEA vaginal.
    Los estrógenos vaginales podrían mejorar también la incontinencia y reducir las contracciones del detrusor. Dos estudios grandes encontraron que las usuarias de TH tenían una incidencia aumentada de incontinencia de esfuerzo, mientras que el uso de estrógenos vaginales mostraba una menor incidencia de incontinencia (RR, 0.74; 95% CI, 0.64- 0.86) y vejiga hiperactiva. El TH no está aprobado por la FDA para ninguna indicación urinaria.

 

Efectos del TH en otros ámbitos:

- Síndrome metabólico: el TH reduce significativamente la aparición de DM2 pero no está aprobado para este propósito. El TH podría atenuar la acumulación de grasa abdominal y el aumento de peso frecuentemente asociado con la transición menopáusica.

- Humor, depresión y capacidad cognitiva: los estrógenos podrían tener efectos cognitivos positivos cuando se inician inmediatamente tras una menopausia quirúrgica pero su efecto es neutro cuando la menopausia aparece de manera natural.
No existe suficiente evidencia para recomendar TH en el tratamiento de síndrome depresivo. En mujeres en las que existe una mejoría del mismo en relación con el uso de TH es probable que se produzca un empeoramiento del estado anímico tras la retirada de los estrógenos.

􏰀- Enfermedad cardiovascular y muerte por todas las causas: los efectos del TH en enfermedad cardiovascular podrían variar dependiendo de cuándo se inicia dicho tratamiento en relación con la edad de la mujer y/o el tiempo transcurrido desde la menopausia. Metaanálisis de estudios controlados randomizados muestran una significativa reducción de muerte por todas las causas en mujeres que inician TH antes de los 60 años y/o en los primeros 10 años tras la menopausia. No se ha encontrado efecto protector en mujeres en las que se inicia TH más de 10 años después del inicio de la menopausia.

Los datos del WHI en todas las edades muestran un aumento del riesgo de trombosis con EEC orales , solos y asociados a MPA, con un riesgo mayor en los primeros dos años. En mujeres que iniciaron el TH antes de los 60 años el riesgo absoluto de trombosis es bajo aunque se encuentra significativamente aumentado. Para mujeres sanas sintomáticas menores de 60 años o con menos de 10 años transcurridos desde el inicio de la menopausia los efectos favorables del TH en cuanto a enfermedad cardiovascular y a muerte por todas las causas debería ser tenido en consideración frente al potencial pero raro aumento del riesgo de cáncer de mama, trombosis e ictus. Un metaanálisis de estudios observacionales sugiere que el TH transdérmico, así como las bajas dosis de tratamiento oral, tienen menor riesgo de trombosis que la dosis estándar oral; sin embargo no hay suficientes datos provenientes de estudios controlados aleatorizados.􏰀

- Cáncer de mama: el efecto del TH podría depender del tipo del mismo, dosis, duración de tratamiento, via de administración, exposición previa a sus componentes y características individuales de la mujer.

Los resultados del WHI sugieren una reducción del riesgo de cáncer de mama no estadísticamente significativa con EEC solo (en mujeres histerectomizadas). Se vio un pequeño aumento del riesgo (<1 caso adicional/1000 personas-año) en EEC+MPA diario continuo.

El tiempo de uso de TH podría ser un factor importante en el riesgo de ca. mama ya que en algunos estudios dicho riesgo se incrementó con tratamientos más prolongados.

Estudios observaciones sugieren que el TH no aumentaría el riesgo de cáncer de mama en mujeres con antecedentes familiares o con ooforectomía profiláctica por BRCA 1 o 2.

El TH no estaría indicado en supervivientes de ca. mama, aunque algunos casos concretos no respondedores a otros tratamientos podrían ser valorados junto con el oncólogo. En mujeres supervivientes de ca. mama con sintomatología urogenital que no responde a tratamientos no hormonales, los estrógenos tópicos de baja dosis podrían ser una opción; sin embargo, en pacientes a tratamiento con inhibidores de la aromatasa incluso los estrógenos vaginales de dosis baja pueden ser problemáticos por la supresión de niveles sistémicos de estradiol.

El riesgo potencial de ca. mama debería incluirse en la conversación sobre riesgos-beneficios del TH.

- Cáncer de endometrio: la dosis y duración de uso de la progesterona son factores importantes en la protección endometrial. Cuando se combina adecuadamente con los estrógenos, el riesgo de ca. endometrial es igual al de mujeres no tratadas.

El uso de TH se puede considerar en mujeres sintomáticas tratadas de estados iniciales de ca. endometrial si otras opciones no resultan eficaces, especialmente en mujeres con menopausia quirúrgica precoz, ya que tienen mayor riesgo de consecuencias adversas relacionadas con la deprivación estrogénica.

En estadios más avanzados o ca. endometrial de alto riesgo se recomiendan tratamientos no hormonales.

- Cáncer de ovario: si realmente existe una asociación entreTH y ca. ovario el aumento de riesgo es bajo (<1/1000) o muy bajo (<0.01/1000) y más probable con tratamientos mas prolongados.

En el WHI (el único estudio randomizado hasta el momento que ha estudiado la relación con el ca. ovario) los EEC+MPA no tuvieron un efecto significativo en la incidencia de ca. ovario tras 5.6 años de tratamiento y con un seguimiento de 13 años.

 

Problemas terapéuticos: uso prologado y riesgos de la suspensión:

La toma de decisiones en cuanto a duración de uso sigue siendo compleja ya que es difícil obtener datos de seguimiento a largo plazo, especialmente en relación con ca. mama. Por este motivo es necesario desarrollar investigaciones sobre riesgos-beneficios de tratamientos más prolongados, así como de la descontinuación del tratamiento.

􏰀El perfil de seguridad del TH es más favorable cuando se inicia en mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años de inicio de la menopausia. En general el inicio en mujeres mayores de 65 años requiere tener en cuidadosa consideración los beneficios y riesgos individuales.

No es necesario discontinuar necesariamente el TH en mujeres mayores de 60 o 65 años; la prolongación de tratamiento mas allá de los 65 puede ser valorada en mujeres con sintomatología vasomotora persistente o alteraciones de su calidad de vida, siempre tras una adecuada evaluación del caso. También puede valorarse en mujeres con elevado riesgo de fractura que ademas presentan síntomas vasomotores o cuando otros tratamientos preventivos han sido ineficaces o mal tolerados. En estos casos se debería considerar una reevaluación anual que incluyera valoración de comorbilidades e intentos periódicos de descenso de dosis o de discontinuación de tratamiento.

 

Resumen:

- La formulación del TH, dosis, vía de administración y momento de inicio de terapia van a producir diferentes efectos, aunque éstos deben aún ser evaluados en ensayos controlados aleatorizados.

- El concepto “la menor dosis durante el menor tiempo posible” puede ser inadecuado, o incluso perjudicial, para algunas mujeres; sería más correcto hablar de “adecuada dosis, régimen y vía de administración”. Dado el perfil de seguridad más favorable de los estrógenos solos, duraciones de tratamiento más prolongadas podrían resultar adecuadas en este caso. Las dosis más bajas o por vía transdérmica podrían disminuir el riesgo de trombosis.

Son clave tanto la individualización del tratamiento como la revaluación periódica para determinar el perfil riesgo-beneficio de cada mujer.

- Los beneficios incluyen: alivio de síntomas vasomotores, prevención de pérdida ósea en mujeres con alto riesgo de fractura, tratamiento de sintomatología urogenital y mejoría de la calidad del sueño, bienestar o calidad de vida.

- Los riesgos absolutos atribuibles al TH para mujeres de 50-59 años o dentro de los 10 años desde el inicio de la menopausia son bajos. Los riesgos son más altos en mujeres de más de 60 años o con más de 10 años transcurridos desde el inicio de la menopausia (particularmente en mayores de 70 años o con más de 20 años desde el inicio de la menopausia)

- Las mujeres con FOP o con menopausia precoz (natural o quirúrgica) tiene mayor riesgo de pérdida ósea, patología cardiaca y cognitiva o del estado de ánimo. En estudios observacionales este riesgo parece aproximarse al normal si se administra TH hasta la edad media de aparición de menopausia, momento en el cual la necesidad de tratamiento debe reevaluarse.

- En estudios observacionales las mujeres BRCA positivas parecen obtener similares beneficios del TH administrado hasta la edad media de aparición de menopausia, con aumentos de riesgo de ca. mama mínimos o nulos.

- Existen muy pocos estudios randomizados sobre los riesgos del TH prolongado más allá de los 60-65 años, aunque estudios observacionales sugieren un aumento del riesgo de ca. de mama con tratamientos prolongados. Por ello el prolongar el tratamiento mas allá de dicha edad sigue siendo una decisión individual de mujeres seleccionadas y bien informadas. No hay datos que respalden la descontinuación rutinaria de tratamiento en mayores de 65 años.

- Es necesaria más investigación sobre el riesgo trombótico de tratamientos orales vs transdérmicos.

- En mujeres con FOP o menopausia (natural o quisrúrgica) antes de los 45 años, y particularmente antes de los 40, o que son por otro motivo adecuadas candidatas para TH, la recomendación es el inicio precoz de tratamiento y continuarlo hasta al menos la edad media de menopausia (52 años).

- Las mujeres BRCA positivas tienen mayor riesgo de ca. mama, especialmente tumores negativos para receptores de estrógenos. Para aquellas que han sido sometidas a anexectomía bilateral, con la consiguiente menopausia quirúrgica, hay que valorar los beneficios del TH para atenuar los riesgos adquiridos por el prematuro descenso de estrógenos.

 

Conclusión:

El balance riesgo-beneficio del TH es positivo para mujeres sin contraindicaciones menores de 60 años o que están dentro de los 10 años de inicio de la menopausia y muestran sintomatología vasomotora o tienen elevado riesgo de fractura.

Los tratamientos más prolongados podrían ser preferibles en el caso de estrógenos solos (en base a los estudios randomizados del WHI).

Para mujeres que inician TH más de 10-20 años tras aparición de menopausia o que son mayores de 60 años, el balance riesgo-beneficio es menos favorable por aumento del riesgo de cardiopatía, infarto, ictus, trombosis y demencia.

Para síntomas genitourinarios que no se resuelven con hidratantes, la recomendación es el tratamiento con estrógenos tópicos a baja dosis.

 

 

 

Menopause and diabetes: EMAS clinical guide (Guía clínica de menopausia y diabetes de la EMAS:Asociación Europea de Menopausia y Andropausia)

Maturitas 2018; 117: 6-10.

 

El propósito de esta guía clínica es resumir la evidencia en: 1) efecto de la menopausia en parámetros metabólicos y riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), 2) efecto de la DM2 en edad de aparición de menopausia, 3) efecto del tratamiento hormonal (TH) sobre el riesgo de DM2 y 4) manejo de la mujer postmenopáusica con DM2.

 

La mayor prevalencia de DM en países del primer mundo está asociada con el envejecimiento poblacional de los mismos. Dado que las previsiones son que el número de personas mayores de 60 años vaya a incrementarse en los próximos años, es esperable que la cantidad de postmenopáusicas diabéticas aumente también sustancialmente. El manejo de estas pacientes puede resultar complejo, tanto porque la naturaleza exacta de los riesgos/beneficios del tratamiento hormonal en mujeres con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) todavía no está completamente definida, como por los cambios fenotípicos, metabólicos y bioquímicos que sufren las mujeres durante la menopausia y que aumentan de por sí la resistencia a la insulina y el riesgo de DM2 (aumento de grasa visceral y abdominal, con disminución de masa magra, relativo exceso de andrógenos y posible disminución de la producción de insulina por las células beta pancreáticas)

 

Efecto de la menopausia en la inidencia de DM:

El estudio SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) sugirió que concentraciones más bajas de estradiol se asociaban con un riesgo un 47% mayor de DM2 durante la menopausia. En la misma línea, el EPIC ( European Prospective Investigation into Cancer) mostró que la menopausia antes de los 40 años de edad se asociaba con un aumento del riesgo de DM2 del 32%. Un reciente análisis de datos del WHI (Women's Health Initiative), que evaluó 124.379 mujeres menopáusicas, concluyó que las mujeres con una vida reproductiva (edad de menopausia - edad de menarquia) de menos de 30 años tenían un riesgo de DM2 un 37% mayor que mujeres con una vida reproductiva de 36-40 años.

 

Efecto de la DM en la edad de aparición de la menopausia:

La diabetes mellitus tipo 1(DM1) parece relacionarse con menopausia más precoz solamente en caso de complicaciones vasculares, como daño renal microvascular o retinopatía proliferativa.

La DM2 podría acelerar la aparición de la menopausia: en un estudio de 6079 mujeres de 11 países de America Latina mostró que la proporción de mujeres de mediana edad diabéticas que habían quedado menopausias era tres veces mayor al de las mujeres de mediana edad no diabéticas.

 

Impacto del TH en el riesgo de desarrollar DM2:

El TH tiene efectos beneficiosos en varios parámetros metabólicos, incluyendo la disminución de depósito de grasa visceral, aumento de la oxidación de lípidos y aumento del gasto energético. Además los estrógenos parecen mejorar la sensibilidad a la insulina a través de un efecto directo en los receptores estrogénicos de hígado, músculo y tejido adiposo.

Existe gran cantidad de evidencia sobre la reducción de riesgo de DM2 asociada al TH. La mayoría de los estudios se han realizado con mujeres tratadas con estrógenos equinos conjugados (EEC) combinados con acetato de medroxiprogesterona (MPA); los datos evaluando otros tipos de TH son más limitados.

El uso de TH via oral se ha asociado con mayor disminución del riesgo de DM2 que la via transdérmica: debido al primer paso hepático, los EEC tienen efectos más potentes en la resistencia a la insulina, la supresión de producción de glucosa hepática y las concentraciones de colesterol. En contraposición, los EEC aumentan la síntesis hepática de triglicéridos, proteína C reactiva y factores de la coagulación, lo que podría aumentar el riesgo de trombosis.

Los progestágenos se han asociado con el desarrollo de resistencia a la insulina; en la mayoría de los estudios el efecto beneficioso de los estrógenos se veía influido negativamente por la adición de progesterona, de modo dosis-dependiente. Progesterona micronizada, noretisterona acetato y didrogesterona resultan probablemente más neutrales que MPA y levonogestrel, que son más androgénicos.

 

TH en mujeres con DM2.

El TH mejora la glucemia, la resistencia a la insulina y otros componentes del síndrome metabólico; pese a ello, la frecuencia de uso de TH en mujeres diabéticas es un 50% menor que en población general. Probablemente esto sea debido a que en el pasado la DM2 fue considerada equivalente a patología vascular y esto aún condiciona a muchos médicos a la hora de prescribir TH a mujeres diabéticas. Sin embargo, dados los beneficios del TH en el control glicémico, las mujeres con DM2 podrían ser excelentes candidatas al tratamiento una vez realizada una cuidadosa valoración de su riesgo vascular.

En mujeres perimenopáusicas o menopáusicas recientes con DM2 y bajo riesgo cardiovascular los estrógenos resultarían preferibles por via oral. En mujeres obesas o en cualquiera con un riesgo cardiovascular moderado la via de elección es la transdérmica. Y en cualquier caso debería elegirse una progesterona con mínimo efecto en el metabolismo de la glucosa, como progesterona, didrogesterona o noretisterona transdérmica.

 

Manejo de DM2 durante y tras la menopausia.

Muchas de las consecuencias metabólicas adversas de la menopausia pueden contrarrestarse con cambios del estilo de vida: dieta adecuada, aumento del ejercicio físico, cese de hábito tabáquico y disminución del consumo de alcohol. Por ello las modificaciones en el estilo de vida deberían ser la piedra angular del manejo de la mujer diabética entrando en la menopausia.

La pérdida de peso es muy importante, no solo en el tratamiento de la DM2 sino también en su prevención. Sin embargo, dado que la osteoporosis y la sarcopenia son problemas importantes en este periodo vital, solamente debemos recomendar una pérdida de peso moderada y gradual (5-7% del peso inicial anualmente).

La mayoría de las mujeres menopáusicas con DM2 terminarán precisando tratamiento farmacológico. Éstos tienen diferentes efectos metabólicos, cardiovasculares y óseos, por lo que el tratamiento más adecuado para cada mujer dependerá de las características y comorbilidades individuales: la metformina debería usarse como tratamiento de primera línea; los inhibidores de dipeptil peptidasa (DPP-4i) y agonistas del receptor del glucagón-like péptido (GLP-1RA) podrían ser interesantes opciones de segunda línea por su efecto beneficioso, o al menos neutral, en el hueso. Las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona,…) deberían evitarse en mujeres con osteoporosis y alto riesgo de fractura.

 

Conclusiones:

La menopausia se asocia con un perfil metabólico adverso y un aumento del riesgo de DM2. El TH tiene un efecto favorable en la homeostasis de la glucosa.

Mujeres con DM2 pueden recibir TH tras una evaluación cuidadosa de su riesgo cardiovascular. Es fundamental en ellas añadir modificaciones del estilo de vida, como dieta, ejercicio, cese de hábito tabáquico y disminución del consumo de alcohol, para mejorar su salud metabólica, cardiovascular y ósea.

Los agentes farmacológicos más adecuados deberían elegirse en función de los riesgos individuales de fractura y cardiovasculares.

 

 

 

MATURITAS VOLUMEN 117

 

Changes in the symptoms and quality of life of women with symptomatic pelvic organ prolapse fitted with a ring with support pessary (Modificaciones en síntomas y calidad de vida en mujeres con propaso sintomático al colocarles un pesario de anillo)

Meng Mao, Fangfang Ai, Ye Zhang, Jia Kang, Shuo Liang, Tao Xu, Lan Zhu. Maturitas 2018; 117: 51-56.

 

El uso de pesario durante 3-12 meses puede no solo reducir los síntomas molestos asociados al prolapso de órganos pélvicos (POP) sino también mejorar la calidad de vida de las pacientes. Sin embargo el número de estudios a largo plazo es escaso y se han dirigido fundamentalmente a la tasa de continuación de uso y a los efectos adversos del pesario, con mínima información sobre el alivio de síntomas o la mejoría en la calidad de vida.

Éste es un estudio prospectivo observacional, que recoge los resultados subjetivos de las usuarias.

Se colocó de manera satisfactoria un pesario en 186 pacientes: en 142 pesario de anillo y en 44 pesario Gellhorn. Dada la facilidad de colocación y retirada del de anillo, éste es la primera opción de tratamiento y la más empleada. El 88.8% de las pacientes del estudio pudieron manejar ellas mismas el pesario.

Tras un seguimiento medio de 17 meses, el 74.5% de las pacientes continuó usando el pesario. Los motivos fundamentales para discontinuarlo fueron insatisfacción de la paciente (por expulsión espontánea o inadecuado control de los síntomas) y aparición de efectos adversos (sangrado, molestias). La presencia de introito mayor o igual a 5cm se asoció significativamente con descontinuación de uso, probablemente porque facilite la extrusión del pesario o el movimiento del mismo en la vagina, pudiendo causar molestias.

Casi todos los síntomas del POP se resolvieron. Debido a las diferencias entre los resultados del estudio y los de estudios previos (Clemons et al), los autores especulan que el pesario de Gellhorn podría ser menos eficaz que el de anillo a la hora de aliviar los síntomas urinarios.

Más de un tercio de las pacientes tenían incontinencia de urgencia o de esfuerzo al principio del estudio; al final del mismo, los síntomas de urgencia se habían resuelto en el 65.9% de las pacientes y la incontinencia de esfuerzo en el 46.2%. Basándonos en la teoría de que la distensión de la pared vesical estimula las contracciones del detrusor, la mejoría de los sintomas de urgencia podría deberse a la resolución del POP. El pesario podría además ayudar a recuperar la continencia estabilizando la uretra y la unión uretrovesical.

Un 27.1% de pacientes sin incontinencia de esfuerzo (IUE) previa desarrollaron IUE; solamente en dos casos los síntomas fueron lo bastante severos para causar cese de uso del pesario.

Los cuestionarios PFDI-20 (medida de hasta qué punto los síntomas de POP resultan molestos a la paciente) y PFIQ-7 (impacto de los síntomas del suelo pélvico en la actividad diaria) mostraron cambios con significado clínico tanto en síntomas de prolapso como en síntomas urinarios, mientras que los síntomas colo-rectales no tuvieron mejoría clínicamente significativa.

Una posible explicación es que los síntomas intestinales muestran poca o nula relación con el propaso de compartimento posterior, con lo que la simple recolocación del prolapso podría ser insuficiente para resolver disfunciones defecatorias.

 

 

 

Contact Us

We're not around right now. But you can send us an email and we'll get back to you, asap.

Not readable? Change text. captcha txt

Start typing and press Enter to search

X