In Articulos comentados

Comentados por Dra. Leal del grupo de jóvenes de la AEEM (2018-2022).

 

MENOPAUSE VOLUMEN 26 No2.

  1. Research article: Risk factors for sexual dysfunction in BRCA mutation carriers after risk-reducing salpingo-oophorectomy (factores de riesgo de disfunción sexual en portadoras de mutación BRCA tras salpingooforectomía reductora de riesgo). Chan JL, Senapati S, Johnson LNC, DiGiovanni L, Voong C, Butts SF, Domchek SM. 2019 Feb; 26(2):132-139.

 

La  salpingoooforectomía bilateral se recomienda a todas las mujeres portadoras de mutación BRCA 1/2 que han cumplido sus deseos genésicos y debe realizarse generalmente por encima de los 40 años ya que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de cáncer de ovario, trompa, peritoneal y la incidencia de cáncer de mama. Y aunque los beneficios de esta cirugía son indudables, las consecuencias de una intervención quirúrgica que inevitablemente lleva a una menopausia precoz son menos conocidas, especialmente en lo que se refiere a la calidad de la vida y la función sexual.

 

Este estudio transversal  tiene por objetivos determinar la prevalencia de disfunción sexual en las portadoras de BRCA1/2 después de una salpingooforectomía reductora de riesgo (RRSO) e identificar sus factores de riesgo.

 

Para ello, a 804 mujeres portadoras de la mutación BRCA1/2 con (n=764) y sin (n=40) salpingooforectomía reductora de riesgo  se les realizó un cuestionario sobre función sexual (FSFI), cuestionarios sobre depresión y ansiedad  y se recogieron aspectos demográficos, de la historia clínica y de la calidad del sueño.

 

Un 77.3% de las mujeres con BRCA que se sometieron a la RRSO padece una disfunción sexual, porcentaje mucho más alto que el de las mujeres BRCA no sometidas a cirugía profiláctica (36.7%) y que la población general (40%).

 

En cuanto a los factores de riesgo para disfunción sexual en las mujeres salpingooforectomizadas, las alteraciones del sueño (P= 0.002), los sofocos (P=0.002), el no uso de terapia hormonal sistémica (P=0.002), la depresión (P<0.001) y la ansiedad (P=0.001) se asociaron con disfunción sexual. Tras ajustar por múltiples variables, la depresión (aOR 2,4; IC del 95%: 1,4 a 4,1) y los sofocos (aOR 1,9; IC del 95%: 1,2-3,0) se mantuvieron de manera significativa. La depresión también fue un factor de riesgo significativo para el grado más severo de disfunción afectando a todos los componente de la función sexual (deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor).

 

Por tanto, podemos afirmar que la disfunción sexual es altamente prevalente en las portadoras de BRCA después de la salpingooforectomía profiláctica y que la depresión parece ser un factor de riesgo significativo en esta población que a menudo es  infradiagnosticado e infratratado.

Cualquier facultativo  debe estar atento a evaluar tanto la disfunción sexual como la depresión en las mujeres a las que se les han extirpado los ovarios.

La terapia hormonal sistémica  puede estar asociada con una mejoría en la función sexual  además de otros beneficios en la salud y debería ofertarse tras la cirugía en todas aquellas mujeres que no presenten contraindicaciones.

 

 

  1. Research article: Postmenopausal hormone therapy is accompanied by elevated risk for uterine prolapse (la terapia hormonal en la menopausia se acompaña de un aumento en el riesgo de prolapso uterino). Rahkola-Soisalo P, Savolainen-Peltonen H, Gissler M, Hoti F, Vattulainen P, Ylikorkala O, Mikkola TS. 2019 Feb; 26(2):140-144.

 

El prolapso de órganos pélvicos es consecuencia de un fallo en las estructuras de soporte del suelo pélvico. Los factores de riesgo más importantes son: embarazo y parto, edad avanzada, obesidad y predisposición genética.

 

En las estructuras del suelo pélvico (músculos, fascias, ligamentos, etc) existen  receptores de estrógenos y progesterona que median los efectos de estos en el colágeno, la elastina, células de músculo liso y fibroblastos, cruciales para el soporte del suelo pélvico.

 

Se sabe que el uso de terapia hormonal sustitutiva en la menopausia estimula los receptores de hormonas esteroideas del suelo de la pelvis.  Sin embargo, y según una revisión Cochrane del año 2010, el  impacto real en la contribución al prolapso es todavía incierto. En la mayoría de los estudios incluidos en la revisión Cochrane, se utilizó estrógenos equinos conjugados en lugar de estradiol que es el único empleado en el presente estudio y que se sabe que difiere en muchos aspectos biológicos de los anteriores. Por otro lado, sí se ha identificado la terapia hormonal sistémica como un reconocido factor de riesgo para la incontinencia urinaria.

 

En este estudio de casos y controles, se evalúa el impacto de diversas terapias hormonales sistémicas combinadas que contenían estradiol y de la tibolona sobre el riesgo de prolapso uterino en un grupo de mujeres finlandesas.

 

Los resultados indican que las mujeres con prolapso uterino intervenido habían usado TH sistémica combinada o bien estradiol + DIU de Levonorgestrel (DIU-LNG) más a menudo que las mujeres sin prolapso (34.2% vs 27.3%; P<0.005). El estradiol, tanto en combinación con progestágenos sistémicos o con DIU, se acompaña de un aumento en el  riesgo de histerocele en mujeres posmenopáusicas del 41% y 52%, respectivamente. Debido a que las usuarias de terapia hormonal se expusieron tanto al estradiol como a varios gestágenos, no es posible distinguir claramente que sea el estradiol, el gestágeno o su combinación lo que confiera más riesgo de prolapso. Sin embargo,  el hecho que el estradiol en combinación con el DIU–LNG también aumentara del riesgo de prolapso uterino sugiere que el estradiol más que los gestágenos es el factor clave puesto que los niveles circulantes de levonorgestrel son muy bajos. Esta hipótesis también se sustenta por los hallazgos de que el estradiol afecta a mediadores de matriz extracelular, como el TGF-b y la tropoelastina haciéndola más vulnerable.

 

Con respecto a la tibolona, su  uso se acompañó de una reducción del riesgo del 70% de prolapso uterino aunque hay que reconocer como limitación que el número de mujeres  en tratamiento con tibolona fue pequeño (1.2% del tamaño muestral).

La tibolona es un esteroide sintético que se metaboliza a estrógenos, progestágenos y derivado androgénicos de forma específica para cada tejido, incluído el suelo pélvico. Se han objetivado niveles altos de metabolitos androgénicos de la tibolona en localizaciones del tracto genital como miometrio y  vagina y se cree que estos pueden estimular el crecimiento de los músculos del suelo pélvico.

Por lo tanto, esto podría explicar, al menos en parte, la disminución del riesgo de prolapso uterino detectado en el presente estudio. Este hallazgo, aunque debe ser confirmado en estudios ulteriores más grandes, podría decantar la actitud terapéutica hacia el uso de tibolona en mujeres con alto riesgo de prolapso.

 

Los resultados de esta publicación sugieren que el uso de la terapia hormonal sistémica puede impactar negativamente en el soporte del suelo pélvico y, por tanto, favorecer el prolapso mientras que la tibolona ejercería el efecto contrario. Y aunque estos datos deben ser interpretados de momento con cautela, se debería incorporar la información a los usuarios actuales y futuros de terapia hormonal en la postmenopausia.

 

 

CLIMATERIC VOLUMEN 22

 

  1. Original article: Esmirtazapine treatment of postmenopausal vasomotor symptoms: two randomized controlled trials (tratamiento con esmirtazapina para los síntomas vasomotores: 2 ensayos clínicos controlados y aleatorizados). Birkhaeuser M, Bitzer J, Braat S, Ramos Y. Climacteric. 2019 Feb 4:1-11.

La terapia hormonal sistémica es el tratamiento más efectivo tanto para los síntomas vasomotores como para el síndrome genitourinario de la menopausia. En mujeres sin contraindicaciones menores de 60 años o que estén dentro de los 10 primeros años de menopausia, los beneficios generalmente superan a los riesgos, siendo el perfil más desfavorable en mujeres fuera de estas dos condiciones.

Para estas mujeres y también para las que prefieren opciones no hormonales de tratamiento de los sofocos existen fármacos antidepresivos que han demostrado su eficacia como, por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRSs) o inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina ( SNIRs).

La mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico con propiedades promotoras del sueño, que actúa a través del antagonismo de los receptores de histamina H1,  receptores serotononinérgicos 5-HT2 y 5-HT3 y auto-receptores alfa2 adrenérgicos. El desarrollo posterior de la mirtazapina llevó a sintetizar su (S)enantiómero activo, esmirtazapina, con más afinidad por los receptores serotoninérgicos .

El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia y seguridad de la esmirtazapina a diferentes dosis (2.25 mg, 4.5 mg, 9 mg y 18 mg) como medicamento en fase de investigación para el tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a severos en mujeres postmenopáusicas.

Se llevaron a cabo dos estudios de fase III idénticos, multicéntricos,  aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, de 12 semanas de duración.

La frecuencia media diaria y la gravedad de los sofocos disminuyó con el tiempo tanto en el grupo de esmirtazapina como de placebo con diferencias entre esmirtazapina y placebo observadas ya en la primera semana.

En las semanas 4 y 12, esmirtazapina 4.5 mg, 9.0 mg, y 18 mg redujo significativamente la frecuencia de sofocos moderados a severos comparado con placebo en ambos estudios (p<0,01). La severidad de los mismos también se vio reducida en la semana 4 de forma significativa y se mantuvo a las 12 semanas aunque solo estadísticamente significativa para la dosis de 18 mg.

El análisis dosis-respuesta indicó que la esmirtazapina 4.5mg fue más efectiva que la esmirtazapina 2.25mg en ambos estudios, pero igualmente eficaz que la esmirtazapina 9 y 18 mg en uno de los estudios. Esta observación sugiere que la eficacia podría estabilizarse a una dosis de aproximadamente 4,5 mg, sin embargo, se necesitan más estudios en este campo.

Todas las dosis de esmirtazapina fueron generalmente bien toleradas con dosis más bajas asociadas a menos efectos adversos que las dosis más altas. Los efectos adversos más frecuentes fueron los siguientes: somnolencia, fatiga, aumento de apetito y aumento de peso. Las tasas de discontinuación por efectos adversos fueron entre 6.5-11.7% para dosis de 2.25mg y 19-22.6% para dosis de 18 mg, siendo la somnolencia el efecto adverso más relacionado con el abandono del tratamiento. No hubo diferencias clínicamente relevantes en la presión arterial y frecuencia cardiaca y sólo hubo pequeños cambios en los parámetros analíticos bioquímicos. El peso corporal aumentó con el tiempo y es directamente proporcional a la dosis de esmirtazapina.

En conclusión, la esmirtazapina parece ser un fármaco efectivo y seguro en el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia pero actualmente no está disponible en la práctica clínica. Los resultados de ensayos clínicos que evalúan la eficacia de otros psicofármacos como la mirtazapina, paroxetina y gabapentina en este tipo de síntomas son alentadores y debemos tenerlos presentes en el abanico terapéutico.

 

MATURITAS VOLUMEN 120

 

  1. Review: New therapeutic targets for osteoporosis (nuevas dianas terapéuticas en la osteoporosis). Anagnostis P, Gkekas NK, Potoupnis M, Kenanidis E, Tsiridis E, Goulis DG. Maturitas. 2019 Feb;120:1-6.

En el tratamiento inicial de la osteoporosis posmenopáusica se suele emplear un agente antirresortivo como los moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM) (raloxifeno, bazedoxifeno), la terapia hormonal sustitutiva (cuando coexisten síntomas vasomotores), los bifosfonatos y el denosumab. Las terapias anabólicas se reservan para pacientes con alto riesgo de fractura y generalmente como tratamiento de segunda línea (teriparatida, abaloparatida).

La mayoría de las pacientes necesitarán más de un agente anti-osteoporótico a lo largo de su vida, y para responder a una necesidad de estrategias antifracturas más efectivas se han sintetizado nuevos fármacos de perfil más anabólico.

El objetivo principal de esta revisión es presentar evidencias sobre la eficacia de los nuevos agentes anabólicos y compararlos con las terapias establecidas. Además se examina los datos de efectividad del tratamiento combinado y secuencial con fármacos más antiguos y nuevos.

Las terapias osteoanabólicas disponibles en la actualidad son la teriparatida y abaloparatida, análogos sintéticos de la hormona paratiroidea (PTH). Su administración diaria en dosis de 20 y 80 μg respectivamente conduce a un aumento de la formación ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. La duración de la terapia no debe superar los 2 años debido al riesgo teórico de osteosarcoma.

La teriparatida es más eficaz que los bifosfonatos (alendronato, risedronato) en el aumento de la densidad mineral ósea (DMO), mejorando la microarquitectura y reduciendo el riesgo de fractura.

La abaloparatida ha demostrado una mayor ganancia de DMO, mayor eficacia en prevenir  fracturas osteoporóticas mayores (húmero, muñeca, cadera o columna vertebral clínica) en comparación con la teriparatida y tiene un menor riesgo de hipercalcemia. No se han observado diferencias en fracturas morfométricas vertebrales y no vertebrales comparado con teriparatida.

Romosozumab, un anticuerpo monoclonal humano contra la esclerostina, induce la formación ósea y disminuye la resorción. Administrado a nivel subcutáneo mensualmente a dosis de 210 mg, reduce el riesgo de fractura vertebral y  no vertebral en comparación con el placebo o alendronato. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre el aumento del riesgo cardiovascular la FDA ha suspendido su aprobación.

El tratamiento con agentes anabólicos  siempre debe ir seguido de la administración de un agente antirresortivo como los bifosfonatos o el denosumab, ya que permiten conservar e incluso pueden aumentar la ganancia de DMO, sobretodo en el caso del denosumab. La combinación de teriparatida con denosumab durante 2 años seguido de denosumab es actualmente el enfoque terapéutico más potente, que puede ser beneficioso en pacientes con alto riesgo de fractura refractarios  a otras terapias. De igual modo,  el tratamiento a largo plazo con denosumab también debe ir seguido de un agente antirresortivo para mantener sus efectos. Se necesitan datos a más largo plazo para confirmar la eficacia y la seguridad de estas intervenciones terapéuticas.

 

 

 

Start typing and press Enter to search

X